2月2014

当独裁者失败时
朱利安·谢弗著
郑重声明
第二十六卷第二页

关于如何避免听写错误，专家们提出了9条建议。

无论是由于人为错误(例如独裁者输入了错误的患者医疗记录号或服务日期)，还是由于背景噪声或设备故障导致的音频质量差，在临床医生口述中发现错误的情况并不少见。然而，因为医生也是人，无论他们每天创造多少医疗奇迹，根除这些错误可能是一种愚蠢的游戏。

A+网络转录服务公司的副总裁辛西娅·沃格特说:“我认为，期望完全消除听写错误是不现实的。”“涉及的变量太多了，虽然人为错误肯定是一个因素，但语音识别也不能保证100%的准确性。”

然而，这并不意味着医学语言专家(mls)，也被称为医疗保健文档专家，可以高枕无忧，因为即使他们可能不负责制造所有这些错误，也要由他们来发现这些错误。如果他们失败了，病人的护理就会受到影响，有时甚至会受到严重影响。Vogt解释说:“听写错误的潜在后果从轻微到威胁生命不等。”例如，洛沙诺是一种高度浓缩的口服硫酸吗啡溶液。剂量错误或毫克吗啡和毫升溶液之间的混淆可能导致严重的过量。如果有人听到医生说，给病人开的是每4小时100毫克的洛沙诺，而不是每4小时10毫克，后果可能是致命的。”

同样，如果一个医生错误地将左和右区分为“右乳房癌阳性”，可能会导致毁灭性的后果。

“(临床听写)是将病人的故事传达给下一个医生，这将成为病人护理经历的一部分，”Bruce a . MacLeod博士说，他是FACEP医学博士，宾夕法尼亚医学会主席。“如果这是不正确的，那么它可能会导致额外的测试，甚至是不充分的测试，因此它会导致委托和遗漏的患者护理错误。”

医疗保健文件完整性协会(AHDI)前任主席、舒梅克转录服务公司(Shumaker Transcription Service)质量保证(QA)经理、CMT、AHDI- f的凯伦·l·福克斯-阿科斯塔(Karen L. Fox-Acosta)表示，在患者接受直接护理时，患者应该接受哪些检测以及何时进行检测等决策都是实时做出的。她说:“患者的病史直接影响到特定治疗或疾病过程的处理方式。”“病人的健康记录是一份法律文件，代表了护理计划和实际护理，并记录了结果。文件中的错误至少会让病人、家属、护理协调员和临床医生感到困惑，在最坏的情况下，可能导致病人死亡。”

福克斯-阿科斯塔说，考虑到技术日新月异的变化，一个口述错误就可能在整个组织中产生连锁反应。她说:“随着技术的发展和卫生系统的互操作性越来越强，当我们开始利用电子健康记录的力量时，一个错误会在机构内外的多个工作流程路径上成倍地复制，包括咨询患者护理、计费和数据汇总。”

尽管口述错误是一个不幸的现实，福克斯-阿科斯塔说，医疗保健文件专家有办法至少减少增加错误可能性的因素，并始终如一地争取更好的文件实践。

从清理耳朵到打开医学术语书(并经常查阅)，郑重声明本文总结了9个技巧，以确保在不太完美的口授文件下也能写出最完整、最准确的文档。

1.检查一次，然后再检查一次。根据Emdat的转录经理Brandy Gorda的说法，在签字之前对最终的转录文件进行校对是发现错误的关键。她说:“在去看医生之前校对工作是主动发现错误的关键。”“如果它在重读时听起来不正确，那么它可能是不正确的。”她补充说，边听报告边校对可以帮助发现更多的错误。

除了对整个文件进行校对外，Randolph还表示，某些信息，如患者姓名、医疗记录号码和日期，都值得仔细检查。她说:“一定要把MRN(医疗记录号码)和病人的名字进行比较，以确保它们匹配。”

校对还应该发现任何左右、男女之间的矛盾。3M健康信息系统公司电子健康文档解决方案业务的高级实施顾问Janice Jones说:“(在校对时)注意不一致的地方，并停下来确保所有内容都一致。”“例如，如果医生说一个16岁的男性患有前列腺疾病，你就知道有些事情不太对。”

2.了解你的专业，尤其是解剖学和生理学。根据Vogt的说法，拥有深入医学指标背景的医疗保健文档专家是首屈一指的。她说:“对我来说，最好的建议是全面了解解剖学和生理学，实验室和放射学的价值，以及外科和医学术语。”“知识渊博的MLS知道实验室值参数，正确的药物剂量，以及什么是有意义的。

“如果医生说病人有低钾血症，但他的钾水平是8.1，一个好的MLS知道这两个陈述是不相关的，”她继续说，注意到在医疗保健文件专家开始转录之前，他们应该知道前缀和后缀的含义(例如，“hypo”意味着低)，正常的钾值通常在3.7和5.2 mEq/L之间。“Hypo- vs. hyper-， left vs. right, pre vs. post-只是美国职业棒球大联盟需要特别注意的几个词的例子。”

琼斯说，医疗记录专家应该用医学知识武装自己，尤其是以下方面:

•什么药物对什么适应症有效;

•常见同音词如会阴/腓骨/腹膜，失语/失语/失语，粘液/粘液和混淆/ obfuscation/ obation的适当背景;

•对解剖学和生理学有透彻的了解，以了解听写中描述的身体部位或系统的背景;

•常见的正常实验室值以识别异常值;和

•与年龄有关的疾病。

Fox-Acosta说:“确保对各种工作类型、作者和医学专业使用的医学语言、诊断、药物、疾病过程、解剖学/生理学进行充分的培训和卓越的知识，以便能够根据上下文转录或编辑内容。”他补充说，AHDI的认证可以量化这些知识。

3.请参考其他工具获取帮助。当你怀疑一份口述是否有意义时，黛布拉·伦道夫，CMT，佛罗里达州坦帕市莫菲特癌症中心的文件完整性经理，建议咨询参考工具。她说:“查看药书，看看药物的剂量是否实际可用，看看剂量是否适合这种情况和病人。”

无论经验多么丰富，知识多么渊博，没有人知道一切，问题无疑会出现。在这种情况下，福克斯-阿科斯塔建议你可以随时使用优秀的工具。“工具的范围很广，包括但不限于基准知识库、词汇书和可靠的网站等研究资源，”她说，并补充说，访问样本文件和准确高效的扩展软件也很有用。

M*Modal的副总裁迪安•洛根(DeeAnn Logan)表示，高质量的参考材料可以帮助构建情境。她说:“像合格样本这样的资源——从特定的独裁者那里删除任何受保护的健康信息的样本听写——对医学转录员来说非常有价值。”“由于独裁者在口授时倾向于使用相同的短语，这些样本可以帮助澄清后来的口授。”

琼斯说，偶尔引用一个有问题的独裁者以前的文件，可以提供足够的背景和线索来解决问题。

4.继续你的教育。Fox-Acosta建议所有医疗保健文件专家终身学习，以跟上医学术语或文件的任何变化。她说:“把资格证书看作是量化你的知识和提升教育过程的一种方式。”

在莫菲特癌症中心，伦道夫表示，继续教育有助于提醒员工注意常见的听写错误。她说:“在我们的听写系统中，我们也有一种建立医学转录员笔记的方法。”“这些笔记被插入到系统中，以提醒转录员注意特定的事情。我们把它们附在特定的独裁者身上，这样当抄写员去抄写笔记时，这个小提示就会弹出，让她阅读。”

洛根说:“持续的培训和进一步的教育是MTs可以采取的积极措施，以尽量减少错误。”“编辑语音识别文档的能力需要经过专门培训，并且需要一套不同于标准转录的技能。即使是经验最丰富的MTs也能从持续的培训和教育中受益。”

5.提高倾听技巧。所有医疗保健文档专家都需要听取抄写的口述文件，但他们如何听取可以在很大程度上确保准确性和文档完整性。“听听写作为一个整体而不是片段将有助于确保准确性，”Vogt说。“例如，一个好的MLS会记住医生在过去的病史中口述病人有左腿截肢，当他在检查系统时口述‘四肢没有步态障碍’时，MLS会识别出差异并通知独裁者。”

福克斯-阿科斯塔说:“我把它称为语境中的内容。“你要特别关注疾病诊断、药物、解剖学/生理学或诊断数据，这些数据是相互关联的。你在寻找遗漏和不准确的信息。

她补充说:“不要只听文字，还要注意作者想说什么。”这不仅仅是简单地听和抄写所说的话。它需要听写/抄写/编辑到下一个层次的内容，并让你的大脑对差异保持高度警惕。”

做一个积极的倾听者比被动的倾听者更有优势。福克斯-阿科斯塔说:“我们过去称这种情况为‘处于状态’。”“随着听写变得越来越复杂，以及多种因素改变了我们的工艺，‘区域’可能会因为错过听写中的明显线索而导致错误警报，从而付出极其高昂的代价。”

这可能需要微调，不仅是听力，还有集中注意力的技巧。福克斯-阿科斯塔说:“我很久以前在这个领域学到的东西是，我必须训练我的大脑倾听一个声音。”“听写或办公环境中可能会有太多的背景噪音，你必须能够专注于作者的声音。因此，我再也不能同时处理不同的人对我说话。我必须让人们停下来，一个一个地说话。这是一个注意力集中的问题，也是一种学习技能。”

6.与医生合作。医疗记录专家可能会对有听写问题的医生保持警惕，因为担心他们会被视为无足轻重或低于他们。然而，麦克劳德欣赏这种接触的人性化，以及他们帮助创建的更准确、更完整的患者档案。他说:“我真的很感激有人在倾听我想说的话，并在那里改进我的语法和纠正我的语言错误，这样就能让图表更容易读懂。”“我很欣赏我们在制作更好的文件方面的这种团队合作。”

麦克劳德鼓励医疗记录专家更积极主动地与医生沟通听写问题，他说，第一次就把记录写对，符合每个人的最大利益和意图。他说:“医生希望他们的口述第一次是正确的，因为(事后)再回头纠正错误或试图填写要困难得多。”“这对每个人来说都是双重工作。”

根据Jones的说法，医疗保健文档专家可以通过几种方式与医生合作，在前端创建更好的文档。首先，她建议跟踪标记/空白，看看它们是如何解决的，并从中吸取教训。另一个可能有用的建议是在医务人员会议上分享失误，以强调好习惯的重要性。琼斯指出:“如果以一种有趣的方式进行这样的演讲，通常会受到欢迎。”

更有趣的是，琼斯和他的同事、3M产品分析师、现任AHDI总裁吉尔•德弗里克(Jill Devrick)建议，通过在医生员工会议上颁发最佳独裁者奖，发起一些友好竞争。“定期公布整个组织和/或特定部门的平均语音识别分数，然后私下与每个独裁者分享个人分数，以便他们了解自己的立场，”德弗里克说。

根据Devrick的说法，AHDI的听写最佳实践工具包可以帮助培训和支持医生培养良好的听写习惯。她说:“在培训期间，向新医生和住院医生教授文件要求和口述的注意事项。”“并定期就听写标准和协议与医生进行在职和/或其他沟通。”

7.当你有疑问的时候，把它删掉。当所有这些都失败时，伦道夫说，空白比不准确要好。她说:“我们的座右铭是‘如果有疑问，就把它排除在外’。”“在文件中留下空白，总比不能百分之百确定，然后猜测什么是正确的要好。”

在这种情况下，Jones建议医疗保健文件专家标记文件，并要求医生或QA审核人员进行澄清。

福克斯-阿科斯塔对此表示赞同，他指出:“如果你不确定，如果你觉得有什么不对劲，如果你知道有明显的差异，让别人——也许是更新鲜的耳朵和思维过程——来听音频并[查看]转录的信息。最终，向作者/临床医生提出审查对于突出差异和提供清晰度非常重要。”

8.积累经验。新手医疗保健文档专家可能无法使用此技巧，尽管知道随着经验的积累它会变得更容易，可能会在早期的粗糙补丁中提供一些安慰。“你抄写的时间越长，你对术语就越熟悉，你就越能通过看打字来识别正确和错误的听写，”伦道夫说。

9.不要在睡眠上吝啬。最后，一个充分休息的卫生保健文件专家更容易发现更多的听写错误，输入更少的转录错误。Fox-Acosta说:“避免疲劳。“保持休息，保持充足的水分，休息一下，这样你在转录、编辑或做QA审查时就能一直处于最佳状态。”

- Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州阿尔伯蒂斯的自由撰稿人和编辑。