1月2017

希望还是绝望?
作者:查克·格林
郑重声明
第二十九卷第一页

由于医生对电子病历的满意度持续滞后，专家们考虑如何改善这种情况。

许多个晚上，医学博士罗伯特·蒙哥马利(Robert Montgomery)不停地记录当天的病人情况。虽然电子病历曾经是天下之王，但蒙哥马利当然不会太久——电子病历现在已经司空见惯了，他认为这一发展已经改变了许多医生和其他临床医生的日常工作。

然而，情况可能并不总是好的。

当然，电子病历允许医生重新分配他们的工作量，而不是被困在工作中，“因为我们不想也不能把纸质病历带回家，”蒙哥马利说，她是贝斯以色列女执事医疗中心的一名三年级内科住院医生。但他指出，这项技术也意味着现在“你可以做的文档数量永远不会有上限”。

蒙哥马利说，虽然电子病历将大量患者信息置于医生和护士的指尖，但这项技术在为提供者提炼这些数据方面做得很少。他说:“除了把电子病历变成纸质笔记的在线归档系统之外，几乎没有什么进展，几乎没有实现数字化健康记录的承诺。”

Bill Galanter医学博士是伊利诺伊大学医院与健康科学系统的副首席卫生信息官，他认识到电子病历记录是多么耗时。然而，他认为实施这项技术可以很好地利用时间，因为它能够更有效地收集数据，支持更好的决策，促进患者合作，并发现潜在的错误。

然而，根据美国医学协会(AMA)和达特茅斯-希区柯克医疗保健中心(Dartmouth-Hitchcock Health Care)进行的一项时间运动研究，医生大约花一半的时间输入电子病历数据和完成行政文书工作。

这项研究发表在《科学》杂志上内科学年鉴研究发现，医生将27%的时间花在与患者面对面的临床交流上，49.2%的时间花在电子病历和案头工作上。换句话说，在与病人面对面的每一个小时的临床时间里，医生花在电子病历和管理任务上的时间接近两个小时。在办公时间之外，医生每晚还要花一到两个小时处理数据录入需求。

尽管如此，加兰特认为，医生和其他工作人员在电子病历文件上花费的过多时间，与技术本身一样，个别机构也有责任。“电子病历允许(机构)对医生的工作流程有一定的控制，因为电子病历的工作方式很容易把更多的工作加入到工作流程中。你可以强迫人们做一些事情。”

例如，有了电子病历，组织可以禁止医生开药，除非他们填写电子表格。“所以你是在强迫他们这么做。我认为，医疗机构经常利用电子病历让医生做一些他们过去没有做过的事情。”

加兰特表示，糟糕的电子病历设计会影响工作流程，导致时间浪费。他指出:“电子病历供应商专注于销售软件，而那些购买电子病历的人最近主要是在商业方面，只有很少的临床投入。”

多目的导致多问题
加兰特感叹，由于行业的力量，电子病历必须关注的不仅仅是病人护理。具体来说，该技术还必须满足政府需求(财务和其他方面)，改善账单，最小化责任，并增强组织的营销。他说:“如果政府和保险公司创造了一种环境，在经济上，病人护理是第一位的，临床医生的满意度是其中的一部分，这就是那些做出购买决定的人会寻找的。”

如果是这样的话，他相信电子病历供应商会像其他市场的公司一样做出反应，开发出能反映消费者需求的产品。然而，加兰特指出，目前的激励机制并不一致。因此，对医生录入数据量的抱怨可能仍将是争论的焦点。他们的不满会平息吗?

“我相信会的，但这需要时间，”专门从事医疗保健的数据科学公司Apixio的解决方案主管Tam Pham说。“也许有一位精通技术的医生对这一切感到沮丧，但也了解供应商面临的合规性和有意义的使用相关挑战——也许他们现在正在构建解决方案。beplay最新备用网站或者，组织可能会对他们的电子病历供应商施加更大的压力，要求他们预先改善数据输入问题。”

不满在哪里
Raj Ratwani博士是MedStar Health位于华盛顿特区的国家医疗保健人为因素中心的科学主任和高级研究科学家，他说电子病历改变了医生通常履行临床职责的方式。然而，他指出，在由美国医学协会赞助的兰德公司的一项研究中，绝大多数医生表示对回到纸上不感兴趣。

研究发现，医生在概念上认可电子病历，并欣赏远程访问患者信息和实现护理质量改进的能力。然而，对于许多医生来说，电子病历技术的现状在几个方面显著降低了专业满意度，包括可用性差、耗时的数据输入、对面对面患者护理的干扰、效率低下和不太令人满意的工作内容、无法交换健康信息以及临床文档的退化。

沿着这些思路，美国医学协会与兰德公司的一项研究证实，设计不当的电子病历和管理障碍是导致医生职业倦怠的主要原因。美国医学协会和梅奥诊所的合作研究发现，医生职业倦怠是一个日益严重的问题;2014年，54.4%的医生报告了至少一种职业倦怠症状，高于2011年的45.5%。相比之下，一般工作人群的职业倦怠患病率为28.4%。

解决问题
为了解决对设计更好的电子病历系统的需求，AMA继续推进一个包含八个优先事项的框架，以提高电子病历的可用性，使护理人员和患者受益。医生们认为，重新构建电子病历技术的设计和配置是国家的当务之急，以强调以下优先事项:

•提高医生提供高质量患者护理的能力。在电子病历设计中，患者和医生之间的有效沟通和参与应该是至关重要的。电子病历应该无缝配合实践，而不是分散医生对病人的注意力。

•支持团队护理。电子健康档案的设计和配置必须在临床工作人员的执照和特权允许的范围内，方便他们在必要时执行工作，并允许医生在机构政策允许的情况下，动态地分配和委派工作给护理团队的适当成员。

•促进护理协调。电子病历应该增强自动跟踪转诊和会诊的能力，并确保转诊医生能够在整个护理过程中跟踪患者的进展/活动。

•提供产品模块化和可配置性。技术的模块化将导致电子病历提供灵活性，以满足个人实践需求。应用程序编程接口可以成为这种模块化的重要贡献者。

•减少认知负荷。电子病历应该通过提供简洁、上下文敏感和实时的数据来支持医疗决策，而不受外来信息的干扰。电子病历应该管理信息流，并根据上下文、环境和用户偏好进行调整。

Ratwani说:“真正的意思是，因为这些系统在设计时没有考虑到最终用户的需求，它给用户带来了不必要的认知负担——他们不得不考虑与系统的交互，而这远远超出了他们应该考虑的范围。”“很长一段时间以来，电子病历供应商和其他健康信息利益相关者一直在强调这一信息。”

•促进数据流动性。电子病历应促进不同场所(如医院、门诊护理机构、实验室、药房以及急性后和长期护理机构)之间的互联医疗互操作性。这意味着不仅可以导出数据，还可以将来自其他系统的外部数据适当地合并到纵向患者记录中。数据共享和开放架构必须解决电子病历数据的“锁定”问题。

•促进数字和移动患者参与。无论是健康还是慢性病管理，患者移动技术和电子病历之间的互操作性都将是一项资产。

•加快用户对产品设计和实施后反馈的输入。以用户为中心的设计的一个重要步骤是将最终用户的反馈纳入产品设计和改进中。电子病历技术应该促进这种反馈。

毫无疑问，这些目标是崇高的。但是，该行业实际实现这些目标的前景如何?

拉特瓦尼说:“我们确实看到电子病历供应商和其他利益相关者在努力满足这些要求方面取得了一些进展。”同时，他也承认进展是渐进的。“我相信我们正朝着正确的方向前进，但仍有很多工作要做。”

Galanter对电子病历设计的未来持乐观态度。“我认为这个行业充满了聪明的人，他们中的许多人都有改善病人护理的动力。美国医学协会的建议没有什么是不可能的。

范认为，这只野兽的本性将迫使供应商采取行动。她说:“我相信电子病历供应商和大多数供应商一样，他们会注意到为了保持竞争力，他们需要遵守哪些行业要求和联邦法规。”“竞争激烈的电子病历供应商可能会对你说，他们的系统符合所有AMA的可用性准则;然而，是系统的配置和实现使它对用户友好。顶级的电子病历供应商都有明确的实施计划。”

ratwani说，在任何行业——医疗保健或其他行业——产品开发人员必须牢记用户，否则就有可能生产出无法使用的解决方案。“电子病历供应商必须了解这些需求。这样做在商业上是有意义的，因为你希望最终用户对产品感到满意。”

了解成本
Pham说，投资于领先的EHR解决方案的组织或医生实践是为了技术和实施解决方案的人员的专业知识。“排名前三的EHR供应商在满足AMA的可用性指导方针方面表现良好，可能是因为他们在实施阶段花费了大量时间，”她说。

然而，Pham指出，对于小型医生或团体来说，升级相关的成本可能相当大。“在医院环境中实施EHR有多学科团队的优势，从调度到临床医生，到实施经理和使用该系统的业务分析师。她说:“在一个小型的医生诊所里，只有医生自己和他们的办公室工作人员被日常的工作负担淹没了，他们没有时间真正思考如何配置电子病历来满足他们的特定需求。”

希望购买EHR的医生必须考虑与配置系统以满足其特定需求相关的前期实施成本，Pham说，并指出这些财务费用将是供应商实施价格标签之外的额外费用。她说，提前做好准备可以节省时间、精力和资金。

对医院来说，供应商的选择是至关重要的;这里的一个错误可能会导致严重的后果。拉特瓦尼说:“你的系统刚刚在一个系统上花费了数百万美元，如果你不喜欢它，转换系统是困难和昂贵的。”“这就是为什么我们必须小心谈论市场激励的方式。”

他指出，供应商组织最终不得不承担转换电子病历产品的大部分成本。Ratwani说:“我希望我们看到电子病历供应商承担更强的责任，使机构更容易在需要时更换产品。”“我们看到，在如何设计这些系统来应对这些挑战方面，进展缓慢。”

前进
虽然质疑为什么这些关于电子病历项目的建议一开始就没有被采纳是公平的，但Pham表示，事实并非如此，他指出，许多实施团队缺乏正确的临床领导、技能组合和资源，无法使电子病历对用户友好。“当每个人都是团队中的一员，为组织实现新事物时，他们通常会尽自己最大的努力;然而，团队中的成员通常都有全职工作，这使得他们很难退后一步去考虑新事物。”

拉特瓦尼说，请记住，一旦供应商——尤其是大型供应商——实施了电子病历，它就会根据其感知到的需求对其进行定制和修改。“当这种情况发生时，医疗保健系统有时会损害自己的产品。他们可能会破坏电子病历供应商做出的明智选择。”

皮尤慈善信托基金(The Pew Charitable Trusts)的HIT经理本•莫斯科维奇(Ben Moscovitch)表示，研究人员发现，电子病历供应商在开发过程中对其产品进行的测试的有效性存在差异。他指出，考虑到这种可变性和它所认为的检测要求不足，皮尤正在寻求加强电子病历检测的安全性。

Pham认为，医生对电子病历的满意度将随着行业更好地利用数据的能力而提高。她说:“一旦我们能够将医疗保健数据(包括付款人数据和分析)整合到电子病历中，医生就可以在电子病历中获得护理点所需的必要数据，从而采取适当的行动。”“在当今世界，医生可能会一次又一次地被提示同样的事情，而提示的警报可能已经过时，导致沮丧或重复护理，导致浪费。”

加兰特说，提高可用性需要那些设计、实施和配置电子病历的人来筛选用户的输入。他说:“他们需要想要改进，并找到某种方法将其纳入流程，并投入时间和金钱来实现这一目标。”

galante建议用户的任何批评都尽可能具有建设性。“他们需要让别人知道自己的意见，而不是毫无建设性的抱怨。在很多情况下，供应商和信息系统部门会根据深思熟虑的、建设性的批评意见做出改变，以提高可用性。”

在短期内，供应商和IT部门必须努力将最终用户集成到他们的开发和实现计划中。

——查克·格林，芝加哥自由撰稿人。