1月2016

展示他的聪明才智
朱利安·谢弗著
郑重声明
第二十八卷第一页

各部门巧妙地创造出更快、更有效的方法来搜索医疗记录。

在HIM部门内外看到的不断发展的技术可能有助于解决问题，但同时也提出了一系列新的挑战。当解决卫生信息障碍的资源短缺时，一些部门选择发挥自己的聪明才智，从内部解决这些难题。费城儿童医院(CHOP)和密歇根大学卫生系统都是成功的例子，这些人员利用他们的专业知识和热情设计技术，提高部门效率，同时确保患者信息的安全。

费城的智慧
Stephen Young医学博士是CHOP的临时HIM主任和信息发布和临床数据访问经理，他领导的团队设计了一种扫描医疗记录关键词的方法，以帮助防止敏感患者信息的泄露。

该解决方案的起源源于EMR文档的增加，这使得以及时和安全的方式完成记录请求变得更加困难。杨说:“其影响是响应记录请求而产生的更大的输出量。”“最终，在满足规定的请求周转时间的同时，这给敏感信息的质量审查带来了越来越大的挑战。由于我们组织的规模和扩张，我们每月收到的请求数量非常高——大约1200个。”

“即使经过广泛的培训，我们也不是临床医生或药剂师，”杨指出。

这项技术不仅能帮助部门员工遵守联邦和州隐私法，还能保护患者。杨说:“我们希望以患者和家属的最佳利益为出发点，保护他们的隐私，保持良好的关系，以改善他们的整体健康和福祉。”他指出，作为一家专业医院，这又增加了一层复杂性。“因为我们是一家儿科机构，我们面临着青少年健康和隐私方面的额外挑战。该工具还允许我们减少请求处理周转时间，以更好地满足客户的需求。”

CHOP的医疗记录申请流程
请求被输入到一个队列中进行审查和处理。接下来，工作人员将电子病历中所有适当和相关的信息整合到一个电子文档中。在此基础上，审查文档中是否有任何直接或间接识别敏感信息的信息。根据调查结果，必要时采取额外行动。Young说，无论这种行为是医生的审查还是记录的否认，患者的隐私和健康始终是最重要的。

除了保护患者外，该工具还被证明可以节省时间。例如，根据Young的说法，以前his工作人员需要20多分钟才能完成的200页的输出，现在可以在几分钟内完成扫描。

因为每个记录和请求都是不同的，Young承认总是存在泄露敏感数据的可能性。为了防止不适当的信息被发布，我们会根据需要审查和更新关键术语列表。此外，工作人员被指示只使用该工具作为指导，依靠人眼做出最后的决定。

编校也是流程的一部分，这取决于请求者。杨说:“某些类型的信息可能需要为第三方请求者进行编辑，但如果是患者要求的，则不需要。”“一旦我们了解了记录的背景，我们就可以选择某些单词或短语进行修订，或者我们可以重新处理图表，省略某些访问或注释。”

虽然该解决方案对HIM员工来说是一个巨大的胜利，但重要的是要注意到，实施过程中存在相当多的障碍。因为该组织已经安排了以前的项目来支持其他目标，所以资源分配是一个问题。对一些人来说，这可能是讨论的终点，但坚持不懈的杨找到了一种方法来实现这一目标。

他说:“我研究了现有软件应用程序工具的功能，并学习了如何创建可搜索、可导入的平面文件，以及编写热键脚本来自动化该过程。”他指出，这需要大量的试验和错误，有些是在非工作时间完成的。“它可能不是最强大或最先进的工具，但它满足了我们的需求，而且不需要为部门增加任何额外成本。”

不仅仅是CHOP可以从这个工具中受益。杨说，任何医疗信息系统部门，如果其系统以PDF格式生成医疗记录，都可以利用这一概念。“我们使用PDF查看器搜索一组预定义的术语，”他解释说。

Young建议感兴趣的组织首先创建一个可搜索术语的单列电子表格。他说:“我建议根据你的组织量身定制，因为列表越大，搜索时间就越长。”将列表保存为平面文件(例如.txt文档)，并保存到将使用该工具的员工共享的位置。“当你在PDF查看器中打开你的输出时，使用搜索多个单词命令并导入文件，”Young说。根据供应商的不同，这一步可能会有所不同。这将生成一个列表，其中包含所有匹配的词，出现的次数以及它们在图表中的位置。”

向创造力致敬
密歇根大学卫生系统(University of Michigan Health System)的HIM部门已经使用了emse，这是一种类似于谷歌的技术，允许员工进行免费的文本医疗记录搜索。卫生系统副首席医疗信息官、医学博士、医学硕士大卫·哈诺尔(David Hanauer)表示，EMERSE最初是作为一种研究机制而存在的。他解释说:“我们开发EMERSE的最初原因是为了帮助研究人员更好地访问被‘困住’在电子病历的免费文本注释中的数据。”“一些最有价值和最丰富的数据被锁在这些笔记中。具有讽刺意味的是，电子系统的使用并没有使查找信息变得更容易。用户需要一种方法来搜索笔记中的关键元素。”

虽然Hanauer对自然语言处理(NLP)在挖掘数据方面的潜力给予了很大的赞誉，但他表示，该技术仍然难以实施和定制。“根据我的经验，一个关键的区别是NLP更适合由NLP专家高度定制/调整的单一任务，而EMERSE更适合不需要任何技术知识的用户的广泛任务，”Hanauer说。

相反，与Google和EMERSE类似的技术对用户来说更熟悉，理论上更容易使用。“我们为研究人员开发了这个工具，但随后向卫生系统中的其他人开放了它，”Hanauer说。“事实证明，他在日常工作中对这种工具的需求很大。”

当然是这样，Laura Shue, MPA, CHDA，健康数据质量和合规主管说。beplay最新备用网站她说:“在论文领域，医疗卫生专业人员在进行联合委员会审计、编码或质量审查时，经常不得不搜索大量的论文，同时保持患者身份和数据完整性。”“当我们采用电子病历时，我们很难维持或实现承诺的效率。EMERSE通过帮助我们在EMR中大量的自由文本条目中定位特定的单词或条件，迅速帮助我们缩小了这一差距。”

Hanauer说，EMERSE有助于解决“大海捞针”的问题。他说:“也就是说，它利用快速的计算机将每个临床记录中的每个单词编入索引，并允许用户快速搜索这些记录，并突出显示正在搜索的每个单词或短语。”

EMERSE的核心是一个信息检索系统，允许用户将搜索限制在一组已知的患者中，这有助于多个HIM工作流程。Hanauer说:“我们目前在系统中有近1亿份索引笔记，所以如果没有像EMERSE这样的工具，如果不大幅增加人手，几乎不可能跟上这个数量。”

这项技术还拥有Hanauer所说的内置“智能”，可以帮助他的工作人员进行搜索。他说:“例如，它在系统中内置了数千个同义词和缩略词扩展，建议用户扩展搜索范围。”“它还允许用户进行一些区分大小写的搜索，这有助于区分常见的单词‘all’和癌症‘all’(急性淋巴细胞白血病)。”

Hanauer说，EMERSE非常适合他的工作流程。“我们从电子病历中获得新文档的实时反馈。每天晚上，我们将这些文档添加到索引中。当用户登录时，他或她可以输入一组医疗记录号码或日期范围来限制搜索，然后他们可以输入关键字和短语，”他解释说。“然后系统检索这些文档，突出显示所有关键术语和短语，并以易于阅读的格式呈现给用户，这对于习惯于查看医疗记录数据的人来说是有意义的。”

Shue表示，EMERSE嵌入到日常编码工作流程中，以协助临床文档改进工作。例如，编码人员使用该工具搜索导致死亡风险和/或疾病严重程度评分的常见疾病，如充血性心力衰竭和糖尿病。他们还可以使用EMERSE快速找到第一次提到的某种疾病或与某种疾病相关的一系列症状。

据舒说，使用这项技术节省的时间有助于最大限度地提高员工的效率，这在编码世界是必要的。她说:“由于对编码人员的需求很大，尽量减少他们在记录中搜索的时间有助于最大限度地提高他们实际编码记录的时间。”

但它不仅仅是编码获得了EMERSE的好处。现在，工作人员已经习惯了这项技术，舒说，它也被用于联合委员会的审计和数据完整性目的。她说:“对于联合委员会的审计，我们很欣赏将患者名单导入EMERSE并对特定捆绑条款进行大规模搜索的能力。”“例如，使用抄写员是目前联合委员会的一个热点问题。我们使用EMERSE来审核我们知道抄写员已经触摸过的图表，以确保遵守我们的抄写员政策。我们所需的抄写员认证的关键字已经捆绑到EMERSE中，所以导入患者名单并运行预先捆绑的搜索词是一件简单的事情。”

Hanauer表示，与合规部门的定期沟通包括持续讨论谁应该或不应该访问EMERSE。beplay最新备用网站“一般来说，那些有权访问医疗记录的人可以访问EMERSE，因为EMERSE本质上是查看医疗记录数据的一种方式，”他说，并补充说，详细的审计跟踪是保留的。

Hanauer还指出，EMERSE实际上可以减少查看受保护的健康信息的数量。“审查文件的标准方法是让人通读每一份文件，找到感兴趣的信息。使用搜索引擎，用户只需要用想要的术语来查看文档，这意味着他们不仅节省了时间，而且还避免了浏览许多与搜索无关的受保护健康信息的文档，”他说。

还讨论了联合委员会审计中强调的一个问题，即缩略语的使用。“我们已经将所有联合委员会未批准的缩写保存到一个搜索包中，”Shue说。“每个月，我们都会通过emse对患者的医疗记录号码进行抽样，以检查这些未经批准的缩写的使用情况。EMERSE非常复杂，我们可以在搜索包中设置‘排除’或‘忽略’参数。”

以“U”为例，它未经联合委员会批准，但在密歇根大学卫生系统(U of M)经常使用。Shue说:“我们已经对这个包进行了编程，当后面跟着‘of M’时，它会忽略‘U’。”

这种“否定处理”有助于消除误报，通过区分大小写的搜索可以减少误报。Hanauer说:“我们还提供了一种非常简单的否定处理形式，用户可以输入一个短语列表，在这个列表中，他们想要忽略一个术语的上下文。”“例如，对于眼科，我们开发了一套搜索词来查找手术后并发症。我们只搜索一个词——‘并发症’——然后忽略大约50个在错误语境中出现这个词的短语——‘无并发症’、‘糖尿病伴神经系统并发症’等等。”

对于有兴趣实现类似emerse的工具的设施，Hanauer提供了以下提示:

•尽早且经常地涉及合beplay最新备用网站规。

•在HIM之外包含多个用户。

寻求临床医生和研究人员的意见。

Hanauer说，与任何流程变更一样，永远要少承诺，多交付。他说:“不幸的是，NLP总体上属于(承诺过高而兑现不足的)范畴。”“因此，我们不承诺完全自动化的文本提取过程。相反，我们承诺提供一个非常易于使用的系统，帮助用户快速完成工作，但不是全自动的。在完全自动化、完全可靠、可扩展的NLP成为现实之前，EMERSE是一个很好的桥梁系统。”

Hanauer说，对于有兴趣试用EMERSE的医疗机构，密歇根大学卫生系统目前免费提供该技术用于学术用途，并以最低成本提供非学术用途。

戴上思考帽
尽管工作的资源并不理想，CHOP和密歇根大学卫生系统都忽略了任何缺点，创造了独特的解决方案，证明了创新、解决问题和坚持不懈可以成为一个更高效的HIM部门的基石。

——Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州阿尔伯蒂斯的一名自由健康撰稿人和编辑。

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