1月2015

跨越CDI鸿沟
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第27节第1页

专家表示，提高记录需要整个医院的合作。

随着恢复审计承包商被允许恢复有限的医疗记录请求和ICD-10再次出现，许多医院正在对他们的临床文件改进(CDI)计划进行批判性的关注，有些医院发现他们没有达到预期。在许多情况下，有限的成功率可以追溯到缺乏跨部门数据透明度和参与者之间的敌对关系，这可能会破坏工作流程并阻碍生产力。

“最大的问题是，大多数CDI项目都是以医生为目标，而不是参与者。临床文件服务公司DCBA的首席执行官罗伯特·s·戈尔德医学博士说:“CDI专家接受过与编码员和医生进行斗争的培训。“太多培训CDI人员的人要求他们收集大量无用的信息……这些信息与患者的病情无关，而是与保留书面记录有关。”这大大降低了生产率。”

CDI细分
黄金将CDI努力的失败归因于近期的几个趋势。首先是更广泛的电子病历采用和更多的非现场病历审查，这阻碍了实时收集和共享全面的患者信息，从而造成了CDI专家和医生之间的脱节。

第二种趋势是越来越多的文件主要是为了满足医疗保险诊断相关组(DRG)的选择。一旦确定了主要并发症或合并症(CC)， Gold说，“DRG已经受到了最大的影响，所以我们不再关心了。”他说，问题在于，将记录限制在影响DRG的文件上，使患者的许多故事不为人知，并补充说，这违背了使用电子病历的目的，电子病历的目的是让任何有权访问患者数据的人都能获得患者数据。

“事实上，大型咨询公司……仍在培训CDI专家进行DRG培训，并鼓励大量参与数据收集，他们对任何不影响DRG的事情都不重视，”戈尔德说。“人们可能会死于体温过低，这不是一个致命的疾病，所以为什么要去做呢?”它能杀死你，这就是原因。他们谈论护理整合、疾病严重程度和死亡风险，但他们鼓吹DRGs和Medicare。我们不关心其他(数据)，因为它们不影响医疗保险DRGs。在大多数CDI计划中，我们忽略了50%的人口。”

当医生觉得他们或他们的病人不能从改变记录实践的努力中获益时，他们很快就会退出。HRS临床文件主任、RHIT、CCS、CDIP、CCDS的Kim Carr说，这可能会导致参与者之间的脱节，从而限制CDI计划的成功。她说:“这是我听到最多的:医生想知道这对他们有什么好处。”“一个成功的CDI项目需要整个组织的承诺。有些人说它应该向HIM、护理或病例管理报告，但对于一个成功的项目来说，(项目)在哪里或向哪个部门报告并不重要。这取决于医生、程序员和CDI专家之间的团队合作。”

卡尔说，对CDI的幻想破灭并不局限于医生。她说:“有时候，当工作成果和最终DRG不匹配时，程序员会觉得自己没有发言权。“编码员可能会觉得CDI专家，无论是来自HIM还是护理人员，都有最终决定权，而作为编码员，他们在最终的DRG决定中没有发言权。”

提升团队合作需要消除信息孤岛的最后残余，并消除长期困扰健康信息的跨部门脱节。卡尔说，教育程序员、CDI专家和临床医生，让每个人都在同一页上，可以帮助组织取得进展。“打破孤岛(需要)沟通，让每个人都参与到这个过程中来。不仅要在病人住院时对记录进行同步审查，还要在出院后和编码后进行第三方审查或审计。”她说。
“整个组织的沟通将有助于打破孤岛。……每个人都应该被告知结果并参与决策，以再次强调一个共同的目标。”

弥合差距
一个成功的CDI项目需要HIM和医疗部门、质量改进、病例管理和使用审查部门之间强有力的沟通渠道。MBA/HCM、RHIA、CDIP、CCS、CCS- p、FAHIMA、AHIMA的HIM实践卓越、编码和CDI产品开发高级主管Melanie Endicott说，一个“与这些关键部门脱节的CDI项目将难以获得HIM编码人员的支持和医生的支持”。

沟通不畅会影响病历中是否包含所有适当的信息。此外，“一旦患者出院，编码员负责分配最终诊断和程序代码。在编码员和CDI专业人员之间建立一个反馈循环对于讨论文档中的任何冲突以及在这两个领域之间提供教育至关重要，”Endicott说。

解决信息孤岛和连接各部门的关键是CDI专家，他们处于独特的位置，可以在患者住院时与医生沟通。恩迪科特说:“他们对文件的同时审查使他们能够看到受临床文件影响的所有领域，而不仅仅是编码。”她说，这些领域包括质量改进、核心措施报告、病例管理和使用情况审查等，所有这些都“依赖于CDI专家可以在记录中查找的准确和完整的文件”。

Grant Campbell, MSN，注册护士，Zynx Health护理策略和信息学高级主管，指出了CDI工作脱节所影响的三个方面:安全性，有效性和效率。CDI必须驱动文件，充分传达安全患者体验所需的所有细节，包括入院原因和适当的治疗。他说，目标应该是让系统的所有元素协同工作，以防止安全问题和避免灾难性事件。

坎贝尔说:“有效性体现在多个层面。“作为临床医生，我们是否正确治疗患者并看到预期的结果?[这需要]一个护理社区或护理环境，有助于各学科之间和跨学科之间的有效沟通。效率就是吞吐量。每个人都在朝同一个方向划船吗?我们的想法是，我们有流程，临床文件系统是这些流程的反映。”

今天的临床文件必须做的不仅仅是传达病人在医生护理下的经历。它还必须为护士、药剂师和病例管理人员提供病人过去、现在和未来行踪的地图，以便他们能够最好地确定完成护理所需的资源。坎贝尔说:“系统正在发展，医生的记录不再是孤立的。”“它正朝着以患者和家庭为中心的临床文件发展，团队中的任何人都可以记录与患者有关的任何事情。

“解决任何问题的第一步就是承认自己有问题，”他继续说道。“在某些情况下，并不是很明显他们没有发挥出应有的合作精神。CDI专家就像法官或促进者。他们确实是第一个揭示有重复或冗余文件这一事实的人，他们可以回答有关我们想要收集什么、谁应该收集这些文件以及谁可以看到这些文件的问题。”

事实上，坎贝尔说，找到更好的方法来整理和呈现患者数据是CDI专家最有价值的角色。没有完全理解不同的规程在数据收集方面带来了什么，这是影响整个行业文档改进的疏忽之一。“典型的模式是去学校，在那里学习记录，这就是你认为的临床记录的样子，”他说。“就收集的有关患者的信息、谁收集这些信息以及我们如何分享这些信息的真正的国家标准或基线而言，我们给医生带来了相当令人生畏的负担。我们对其他学科也这么做过。这种情况发生在多个学科，但医生和护士受到的影响最大，因为他们在管理病人。”

Carr说，真正有效的CDI需要整个组织的支持，包括对并发查询过程的全面支持，该过程将编码人员、医生和CDI专家聚集在一起，而不会破坏工作流程或降低生产力。

“如果你有一个强大的并发进程，特别是当我们朝着ICD-10工作时，这将有助于后端编码人员的工作效率，因为他们不必停下来花时间生成回顾性查询。现在，你的CDI专家成为了你的程序员最好的朋友。文档已经被澄清，信息在最终编码时是可用的，”她说。此外，伴随并发查询而来的还有实时医生教育。医生教育越及时，病历记录就越好、越准确。CDI专家可以在这方面提供帮助，最终文档和编码的质量将得到提高。”

南瓜查询
任何CDI程序的最终结果都包括显著减少或消除回顾性查询。ICDLogic首席执行官Monique Fayad表示，要实现这一目标，需要消除信息孤岛和CDI专家，这些专家可以“弥合差距，与医生和编码人员进行沟通”。“一些医院明白这一点，而另一些医院的CDI部门非常小，显然是孤立的。”

她说，后者的医院“倾向于严重依赖技术，认为电子病历和CAC(计算机辅助编码)系统将满足他们绝大多数的临床文件需求。”“他们通常有很小的CDI部门，而且很少有医生支持他们的组织规模。”

换句话说，一个有效的CDI项目需要专门的资源，并且必须根据医院独特的文化、规模和环境来设计。法亚德说，最重要的是任命受过适当教育的医生，他们可以带头获得同行的支持和长期参与。“在医学院，医生从未接受过关于文件的适当培训。现在，随着我们进入ICD-10的时代，他们不得不这样做。这是未来医药业务的一部分，”她说。“拥有一位理解并欣赏这一点的医师冠军对CDI计划至关重要。”

黄金则更进一步。要成为真正的CDI领导者，医生不仅要接受编码和术语方面的教育，还要了解他们如何以及为什么会从该计划中受益。他说:“这种‘对我有什么好处’的方法是一种很有价值的资源，可以教给任何人任何东西。”“在过去的几年里，业界已经知道医生参与CDI非常重要，而不仅仅是将其作为目标。你首先需要一个对医生友好的项目，然后你需要能够衡量结果，并给医生反馈，让他们保持兴趣。”

坎贝尔对此表示赞同:“这听起来很老套，但却是事实:每个专业人士在某种程度上都想知道这份工作对他们有什么好处。这并不是说他们自私，而是他们想知道什么能让他们成为更好的临床医生，支持他们的实践，帮助他们做自己喜欢做的事情，也就是成为一名临床医生。”

CDI不应该被孤立，也不应该是惩罚性的。将不同学科聚集在一起，共享信息并在信息收集和交流方面进行合作，并强调医生的重要性，这些都是成功的关键。“我们需要退后一步，承认这份文件应该做什么的更广泛的图景。我们可以在临床工作流程中添加什么，使临床医生的生活更轻松?”坎贝尔说。

Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人，专门从事医疗保健和HIT方面的工作。

如何支持CDI
虽然执行团队和管理委员会自上而下的支持是顺利开展临床文件改进(CDI)计划的关键基础要素，但“医生的支持是成功不可或缺的一部分，”天普大学(Temple University)讲师、ICDLogic CDI顾问委员会成员、CCA CDIP医学博士will Lo说。

因为医生与他们的同行关系最好，所以让他们参与CDI的努力最好是通过任命一位受人尊敬的同事来支持这项事业。

“医师冠军将作为CDI计划的基石，并将与CDI专家团队密切合作，”Lo说。“在执行团队的支持下，医师冠军将通过与HIM、编码、利用审查和临床部门的主管或指定代表安排强制性的定期会议，带头进行CDI流程。”

为了说明CDI计划如何使患者、医生和整个机构受益，医生必须熟悉文档的细微差别和编码词汇表。罗说，对于医生冠军来说，“以简洁的方式解释正确的文件和最佳患者护理以及改善治疗结果之间的复杂关系”尤为重要。

同样重要的是解释CDI与准确的设施和医生分析、适当的疾病严重程度和死亡风险评分、改进的患者安全指标评级、适当的报销和减少拒绝的联系。

随着项目的发展，医师冠军可以讨论适用于整个医疗设施的一般文档指南，任务主管或指定代表可以利用这些原则创建可管理的特定专业建议列表。安排每个部门的随访以支持这项工作，所有医生都应该执行。

最终，医生冠军将被要求帮助解释CDI指标，并定期与每个专业共享汇总数据。这样做“将绘制文档改进的进度，并可能刺激落后的专业寻求额外的指导来改进他们的文档实践，”Lo说。

他补充说:“根据医疗机构的文化和医生对医疗机构的认可，医疗机构的所有专业可能需要数月到数年的时间来采用适当的文件记录做法。”“尽管在HIM、编码、利用审查和临床部门之间将继续存在孤岛，但医生冠军可以在这些部门之间徘徊，并鼓励协作和交流最佳文档实践，以便患者、医生和机构都能从中受益。”

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